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生病动手术,疾病保险是否应理赔引发争执

2019-07-23 09:11:27 分类:保险知识    

谢明法是绍兴市袍江工业区马山镇人,2003年6月1日起,他通过保险业务员李某,买下了保险公司的某疾病保险,保险费为每年1790元,保险金额为10000元,交费时间为3年,终身为保险期。

2004年12月底,谢明法感觉左腰腹痛厉害,医院诊断为左输尿管下段结石、右肾小结石,需要通过手术治疗。今年1月,谢明法住进了宁波大学医学院附属医院接受手术。在医生的建议下,选择了输尿管镜下气压弹道碎石手术治疗。

已交了两年保险费的谢明法在手术前,向李某报明了病情。得知情况后,李某与保险公司陈某一同到谢明法家,向他讲明,按照合同,手术必须采取输尿管切开取石术方能赔付,但考虑到具体病情,可以向公司反映情况;反正得病是真,道理上也讲得通,先看病要紧。

手术后,李某主动上门帮助整理了各种理赔资料,要求保险公司赔付。然而不久,谢明法等来的却是一张拒赔通知书。为此,谢明法拒绝在通知书上签字。

谢明法与保险公司多次交涉未果。该公司理赔科一位姓来的经理表示,该疾病保险包括581种疾病与手术,在保险合同上都具体写明这些疾病及手术的名称和赔付限额等。谢明法所得的是输尿管下段结石及右肾小结石,这在所列的581种疾病中找不到,因而他施行的输尿管镜下气压弹道碎石术,没列入赔付手术范围内。按照合同,这不属于条款保险责任,所以公司决定拒赔。

根据谢明法的病情,在第39项手术中找到了输尿管切开取石术,赔付限额为3000元。如果谢明法当时施行的是这个与合同条款相对应的手术,就能获赔。

理直气壮能赔付的手术为什么不做,而去选择有异榈牧硪恢质质醴椒ǎ烤痛耍?苄嗣谀蚣膊》矫娼先ㄍ?纳苄说谒囊皆涸撼ひ独?樵撼そ樯埽?淠蚬芮锌?∈?跸衷谝巡辉偬岢??蛭?蘼鄞有怨δ芎褪质鹾蠡指瓷希?庵质质醵匀颂宓纳撕Χ急冉洗螅?质鹾笮枰?≡阂恍瞧诜娇沙鲈海?鲈汉?到6个月内不能正常工作。取而代之的输尿管镜下气压弹道碎石术,却能在手术后第二天就出院,创伤小,恢复快,不影响病人正常工作,但费用稍高些。叶院长指出,今后,类似的微创手术将是医学发展的趋势。

对此,绍兴兴绍律师事务所的何震辉律师认为,这个事件的关键在于到底这种疾病采取哪种手术方式治疗效果更好些,如果确定采取切开取石术治疗效果不及弹道碎石术,因而病人与医院都认为后一种手术治疗效果好、创伤小、恢复快,那应本着民法中的诚信原则,保险公司应该赔付。

何律师说,随着医学的进步,许多疾病可以通过效果更好、创伤更小的医疗方法来达到治愈目的。而保险公司仍以滞后的合同条款为标准来决定是否理赔,这种条款本身就显失公平。因而,随着医学发展,阶段性地调整合同内容,是保险公司作为格式合同的提供者对投保人的一种义务。

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